进一步完善城乡居民医疗保障制度，是构建 “和谐慈溪”的必然要求。慈溪市委、市政府坚持科学发展，把城乡居民医保作为改善民生、惠及百万农民的重大实事来抓，逐步建立并完善住院统筹、大病救助、小病受惠、社区卫生服务“四位一体”的城乡居民医保体系，在全省率先实现了医疗保障城乡一体化的目标。2009年，全市共有81万人参加了城乡居民医疗保障制度，参合率为96.24%；08年全年共为参合农民补助医疗费用1.98亿元，新农合基金使用率达到100%，受益率达200%，参保人员医疗费用实际补偿比达41.4%。受到了全市城乡居民的普遍欢迎和好评。

　　虽然近几年来我市对卫生事业的投入得到明显加强，但由于城乡居民医疗保障制度这项工作实施才几年，在实施过程中仍然存在不少困难和问题。

　　一、新型农村合作医疗实施工作难度较大。新型农村合作医疗是一项复杂的社会系统工程，涉及面广、政策性强、制约因素多，具体实施工作困难多、难度大，主要表现在：

　　1、有效筹资机制尚不完善，实际保障水平仍然偏低。从实践看，能否实现筹资机制创新，是推进新型农村合作医疗的关键之一。我市参合率虽然很高，但筹资手段比较单一，合作医疗个人筹资额主要依靠行政推动的方法，不利于提高广大群众互助互济的意识；由于补偿比例的限制，对参合农民的实际保障水平仍显偏低，农民大病致贫的现象依然不能从根本上改观；受益面相对狭窄，相当部分参合者感受不到合作医疗制度的好处。

　　2、部分卫技人员能力不高，服务水平有待提高。目前，乡镇、村二级卫技人员中存在“学历不高、职称不高、医技水平不高”的现象。特别是乡级医生，受年龄大、文化低、接受能力差等因素，难以胜任做好预防、医疗、保健、康复、健康教育和新农合医疗管理等工作。而受《乡村医生管理条例》和《执业医师法》的有关限制，补充新的乡村医生比较困难。

　　３、部分农民互助共济观念淡薄，参合意识有待增强。新型农村合作医疗体现的是互助共济的功能和精神，其保障作用的大小是与农民的参合面和参合量成正比的。现在仍有相当一部分农民受经济条件限制和传统观念等影响，参合积极性不高。另外，部分参合农民功利色彩浓厚，如果在第一年因病得到补偿的，其续合的积极性就高，反之则续合下降。

　　二、设立城乡两档筹资标准制度不够合理。2009年我市城乡居民医疗保障制度设立两档筹资标准，一档为新型农村合作医疗（以下简称“合作医疗”），二档为城镇居民医疗保障（以下简称“居民医保”）。从2007下半年、2008全年、2009上半年运行来看，城镇居民医保筹资总额与补助总额距离较大，即便从2008年的200元提升到2009年的300元，也远远不够。2009年1-5月居民医保补助总额已相当于全年筹资总额。从表1也可见: 2009年1-7月居民医保补助总额为0.76亿元,已超2009年1-12月居民医保筹资总额（0.65亿元）的17%，存在着明年开刀，今年年底参加居民医保，可以任意选择的现象；七种慢性病靠向居民医保；造成城乡居民医疗保障制度筹资总额连年负结余。(见表1)

　　表1城乡居民医疗保障制度筹资总额、补助总额比较（亿元）

　　三、医疗费用不合理增长趋势过快。具体表现在以下方面：

　　1、农保费用不降反升。一些医疗单位农保病人平均住院费用下降较慢，未达到卫生局规定的控制指标，控制措施执行不力，农保费用不降反升 (见表2) 。有些民营医院未及时制订医院内部医药费用控制管理措施及医保违规处理办法，也未成立农保管理办公室或虽成立但无专人负责。

　　表2城乡居民医疗保障制度住院病人的人均费用（元）

　　2、违规参保现象严重。新农合运行过程中存在着一些极不合理的现象：将本人身份证明及医疗保险凭证转借他人就医；非参保人员以参保人员名义就医，即冒用他人身份证明或社会保障卡就医；伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据，将保健品、化妆品及其他用品纳入城乡居民基本医疗保险报销范围；伪造、变造有关证明材料参加城乡居民基本医疗保险；向参保人员提供不必要的医疗服务和过度医疗服务；以及其他违反城乡居民基本医疗保险规定的行为等。

　　3、乡镇卫生院农保政策太宽，小病住院，与“大病补助”（宗旨）相违背；个别医疗单位存在压床、挂床和出院病人延迟结帐增加床日等变相套取新农合经费等行为。

　　进一步完善城乡居民医疗保障制度的几点建议：

　　一、强化政府职责，建立完善新型农村合作医疗体系。新农合是由政府组织、农民自愿参加的互助共济的农村医疗保障措施之一，政府主导是关键，主要体现在政府规划设计、组织领导、制定政策、方案运行、宣传发动、统筹资金、监管评估等方面。市委、市政府应及时将新型农村医疗保障体系建设纳入总体社会保障规划，在积极争取中央财政支持的同时，调整卫生投入政策，强化自身的职责。将农村合作医疗制度的管理方和医疗服务的提供方相分离，形成政府调控、管办分离的格局，逐步使新型农村合作医疗制度化、规范化、法制化。同时要积极探索研究并制定有关农村合作医疗的法律、法规。

　　二、加大宣传力度，增强农村居民自愿参合意识。１、大力宣传合作医疗的重大意义，进一步提高农民对党的好政策的认识，让新农合医疗政策和作用家喻户晓。使广大农村居民了解发生在周围的因病致贫后参加新农合优越性的典型事例，使新农合制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加新农合的行动。２、积极引导群众，转变思想观念，增加健康投入。通过宣传教育，转变单纯“受益”的观念，参加新农合不应一味地追求眼前利益，而应以长远利益和社会利益为重，暂时的“不受益”意识着长远的最大受益，要使新农合参加者消除思想疑虑，不断强化风险共担意识。３、要实事求是，原原本本地向广大农民做好宣传工作，既不夸大，也不缩小。要广泛利用报刊、电视台、广播电台、互联网等新闻媒体，为新农合多做公益广告宣传；４、要真实介绍各级财政的配套补助投入，让农民看到党和政府执政为民的真情，消除疑虑，树立信心；５、要加强政策法规宣传，让广大农民了解实行农村合作医疗的重要性、优越性和具体实施办法，最大限度的激发其参合的积极性；6、要加强对农民群众互助互济意识的教育，健康风险意识的宣传，让农民群众认识到参合既是为自己的健康防范风险，又体现了团结互助的美德；7、要建立健康状况动态监控机制，落实“农民健康工程”。 对上一年度参加了新农合而未获得补偿的人员，为了让他们也尝到好处，第二年初为他们免费健康体检。为认真贯彻落实“农民健康工程”，每两年要为参合农民进行一次免费健康体检，建立健康档案，实现对农民健康的全过程管理和动态监控。通过体检和建立健康档案工作，切实让农民感受到好处，以此提高继续参合的积极性。

　　三、加强对新农合基金的管理和监督，确保安全有效运行，控制医疗费用不合理增长。１、建立健全新农合管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，规范新农合保险的运作，提高资金的使用效率，要把基金的使用率控制在≤95%。病源就医流向的合理性控制在，村、乡（镇）为≤50%，县级为≤40%，县外转诊控制在≤10%，严格控制常见病、多发病的住院费用，杜绝滥检查、开大处方的现象，适时建立大病费用包干制度。加强对定点医疗机构的费用监管，进一步完善定点医疗机构准入和退出机制，规范定点医疗机构考核制度，严格实行“费用总量控制、次均住院费用限额、次均门诊费用限额、平均处方限额、处方药量控制”等费用控制措施，切实控制医疗费用的不合理增长。２、完善药品购销制度，有效减轻农民负担。实行由政府牵头、部门配合、人大代表、农民代表共同参与管理的新格局，让参与新型合作医疗的农民群众对合作医疗基金的使用拥有充分的管理监督权，切实维护参合农民利益，最大限度地让利于农民，让困难群众看得起病。完善药品购销制度，彻底根除药品回扣虚高药品价格的不正之风。发挥药品监督管理部门、物价部门的职能作用，提高药品质量，规范药品及医疗服务价格。大力发展中医中药，方便农民对中西医的选择。３、积极探索建立家庭医疗账户与大病社会统筹相结合的方法，把以往基本医疗服务以村、乡镇为单位改为以户为单位结算，家庭账户年终结余的费用在账户内储存，并转下年使用，超支部分由本户自理。

　　四、创新和探索建立稳定的筹资增长机制，不断提高报销比例和最高限额，逐步提高新农合保障水平。从我市２００８年全年、2009年上半年的运行来看，筹资标准相比不足。发挥新农合的最佳作用关键是如何制定科学的实施和补偿方案。在制定方案时，一定要结合我市农村实际，并对农民的健康状况、经济状况、疾病谱、就诊意向、医疗保健意识、实际医疗支出等内容进行认真的基线调查和科学测算，使方案尽可能合理。起付线的确定要听取专家和群众的意见，确定封顶线要与医疗救助结合起来。当实施和补偿方案与实际操作中出现较大差距时，应及时作出调整。充分利用新农合现有资源，开展城乡统筹合作医疗试点。设定多个档次的个人筹资标准，让城市非从业居民和农村居民可以自由选择参合。坚持低起点、广覆盖、保基本、可持续的基本思路，先行试点，逐步推广。政府补助标准按现行新农合补助标准和城镇居民基本医疗保险补助标准执行，让城乡居民享有同等的基本医疗保障，促进城乡居民的自由流动。

　　五、加大公共卫生投入，加强硬件建设，全面增强新型农村合作医疗水平。1、要继续加大公共财政对新型农村合作医疗的投入力度，农村医疗保障水平的高低，很大程度上取决于政府公共投入的力度；特别要加大对基层卫生院医疗设施的投入力度，将全市所有乡镇卫生院进行改造建设，增添设备，培训人员，使乡镇一般卫生院达到开展公共卫生和基本医疗服务所必需的基础设施和条件，实现“小病不出村、一般病不出乡、大病不出县（市）”的目标。2、要加强卫技力量建设，建立业务素质精干的乡村医生队伍，加强农村医疗卫生人才队伍建设，加大城市卫生支援农村卫生工作力度，制定长效支援机制。市卫生行政部门应制定卫生队伍建设长期规划，定期组织卫生技术人员进行业务知识和涉及医疗方面的法律法规培训，提高医生的业务素质和法律意识。同时，建立免费培训制度，开展继续医学教育，尽快建立农村卫技力量补充机制，公开招聘医药卫生类专业毕业生充实到乡镇卫生院工作，采取政策倾斜，制定优惠政策，吸引和鼓励医学院校毕业生、城市卫生机构卫生技术人员到农村服务，提高农村医疗卫生服务水平。3、建立基本医疗保障与公共卫生服务的有机衔接，落实预防为主、防治结合的卫生工作方针，实现人人享有基本卫生保健的目标，将社区公共卫生服务和农村公共卫生服务融入到基本医疗保障制度中。

　　六、逐步建立“三保合一”的基本医疗保障体系，建立覆盖城乡居民的多层次基本医疗保障制度。在建立城乡统筹合作医疗制度的基础上，进一步加强与城镇职工基本医疗保险制度的衔接，逐步建立“三保合一”（ 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）的管理、服务、信息平台，形成制度设计相互衔接、保障水平互为补充、信息资源充分共享、费用结算方便快捷、管理监督协调一致的多层次基本医疗保障制度。（民盟）